医疗政策
《济南市职工基本医疗保险办法》
济南市职工医疗保险政策解读
1.什么是医保年度最高支付限额
医保最高支付限额由统筹基金最高支付限额和大额救助金最高支付限额组成。
济南市职工医疗保险最高支付限额
就医类型 |
累计金额 | 最高支付限额 | ||
统筹 基金 | 大额救助金 | 合计 | ||
住院和门规病种 | 统筹基金支付范围内费用 | 24万元 | 20万元 | 44万元 |
普通门诊 | 统筹基金实际支付数额 | 1600元 | 800元 | 2400元 |
注:在一个医疗年度内(每年的1月1日至12月31日),参保人发生超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用,由救助金按规定支付。目前济南市住院和门诊规定病种救助金最高支付限额为20万元,其中救助金支付90%,个人负担10%。普通门诊救助金最高支付限额为800元。
2.参保人如何选择门诊统筹定点医疗机构及签约注意事项
参保人可选择一家市(部队)三级及以下定点医疗机构作为自己普通门诊看病就医的定点医疗机构,并持社保卡与之签订《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》,签约后即可享受普通门诊统筹医疗待遇。
签约注意事项:(1)参保人首次签约不受时间限制,只要正常享受职工基本医疗保险待遇,签约当日即时享受普通门诊统筹的相关待遇;(2)参保人拟选择的普通门诊和门诊规定病种定点医疗机构为同一级别的,应当选择同一家(门诊规定病种定点医疗机构为专科医院的除外);(3)变更下一医疗年度定点医疗机构的,参保人于每年12月中下旬(具体时间请关注市社保局通知)持社保卡到新选择的定点医疗机构医保办办理变更手续;(4)处于社保卡挂失期的参保人,需携带社保卡挂失单及复印件到市社保局医保门规病种管理服务处开具无卡证明,凭无卡证明及身份证办理定点医疗机构签约或变更手续。
3.济南市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录
序号 | 项目名称 | |
1 | 大抢救 | |
2 | 中抢救 | |
3 | 小抢救 | |
4 | 肌肉注射 | |
5 | 静脉注射 | |
6 | 门诊静脉输液 | |
7 | 静脉穿刺置管术 | |
8 | 大清创缝合 | |
9 | 中清创缝合 | |
10 | 小清创缝合 | |
11 | 中换药 | |
12 | 小换药 | |
13 | 胃肠减压 | |
14 | 洗胃 | |
15 | 灌肠 | |
16 | 导尿 | |
17 | 普通透视 | |
18 | 食管钡餐透视 | |
19 | X线摄影--5×7吋 | |
20 | X线摄影--8×10吋 | |
21 | X线摄影--10×12吋 | |
22 | X线摄影--11×14吋 | |
23 | X线摄影--12×15吋 | |
24 | X线摄影--14×14吋 | |
25 | X线摄影--14×17吋 | |
26 | X线摄影--牙片 | |
27 | X线摄影--曲面体层摄影(颌全景摄影) | |
28 | X线摄影--头颅定位测量摄影 | |
29 | X线摄影--乳腺钼靶摄片 8×10吋 | |
30 | 数字化摄影-DR | |
31 | 数字化摄影-CR | |
32 | 钡灌肠大肠造影 | |
33 | B超常规检查 | |
34 | 浅表组织器官B超检查 | |
35 | 彩色多普勒超声常规检查 | |
36 | 心脏彩色多普勒超声 | |
37 | 红细胞计数(RBC) | |
38 | 红细胞比积测定(HCT) | |
39 | 红细胞沉降率测定(手工法 ) | |
40 | 红细胞沉降率测定(仪器法) | |
41 | 白细胞计数(WBC) | |
42 | 白细胞分类计数(DC) | |
43 | 嗜酸性粒细胞直接计数(手工法) | |
44 | 嗜酸性粒细胞直接计数(仪器法) | |
45 | 血细胞分析(两分类) | |
46 | 血细胞分析(三分类) | |
47 | 血细胞分析(五分类) | |
48 | 尿常规检查(手工) | |
49 | 尿常规检查(干化学法) | |
50 | 尿蛋白定性 | |
51 | 尿酮体定性试验 | |
52 | 尿妊娠试验-金标法 | |
53 | 尿液分析 | |
54 | 粪便常规 | |
55 | 胸腹水常规检查 | |
56 | 胸腹水特殊检查(细胞学) | |
57 | 各种穿刺液常规检查(一般检查) | |
58 | 血浆凝血酶原时间测定(PT) | |
59 | 活化部分凝血酶原时间测定(APTT) | |
60 | 凝血酶时间测定(TT) | |
61 | 血浆鱼精蛋白副凝试验(3P) | |
62 | 血清总蛋白测定(化学法) | |
63 | 血清白蛋白测定(化学法) | |
64 | 血清白蛋白测定(免疫比浊法) | |
65 | β2微球蛋白测定(免疫比浊法) | |
66 | β2微球蛋白测定(化学发光法) | |
67 | 葡萄糖测定(化学法) | |
68 | 葡萄糖测定(各种酶法) | |
69 | 葡萄糖测定(便携式血糖仪) | |
70 | 血清总胆固醇测定(化学法或酶法) | |
71 | 血清甘油三酯测定(化学法或酶法) | |
72 | 血清高密度脂蛋白胆固醇测定(干化学法) | |
73 | 血清高密度脂蛋白胆固醇测定(其他方法) | |
74 | 血清低密度脂蛋白胆固醇测定 | |
75 | 血酮体测定 | |
76 | 钾测定(干化学法) | |
77 | 钾测定(酶促动力学法) | |
78 | 钾测定(离子选择电极法) | |
79 | 钠测定(干化学法) | |
80 | 钠测定(酶促动力学法) | |
81 | 钠测定(离子选择电极法) | |
82 | 氯测定(干化学法) | |
83 | 氯测定(离子选择电极法) | |
84 | 血清总胆红素测定(化学法或酶促法) | |
85 | 血清直接胆红素测定(化学法或酶促法) | |
86 | 血清间接胆红素测定(干化学法) | |
87 | 血清间接胆红素测定(化学法或酶促法) | |
88 | 血浆氨测定(化学法或酶促法) | |
89 | 血清丙氨酸氨基转移酶测定(化学法或酶促法) | |
90 | 血清γ-谷氨酰基转移酶测定(化学法或酶促法) | |
91 | 血清碱性磷酸酶测定(化学法或酶促法) | |
92 | 血清胆碱脂酶测定(干化学法) | |
93 | 血清胆碱脂酶测定(速率法) | |
94 | 血清肌酸激酶测定(速率法) | |
95 | 血清肌酸激酶测定(化学发光法) | |
96 | 血清肌酸激酶-MB同工酶活性测定(速率法) | |
97 | 血清肌酸激酶-MB同工酶活性测定(金标法) | |
98 | 血清肌钙蛋白T测定(干化学法) | |
99 | 血清肌钙蛋白T测定(化学发光法) | |
100 | 血清肌红蛋白测定(各种免疫学方法) | |
101 | 血清肌红蛋白测定(化学发光法) | |
102 | 尿素测定(化学法) | |
103 | 尿素测定(酶促动力学法) | |
104 | 肌酐测定(化学法) | |
105 | 肌酐测定(酶促动力学法) | |
106 | 血清胱抑素(Cystatin C)测定(透射比浊法) | |
107 | 血清胱抑素(Cystatin C)测定(散射比浊法) | |
108 | 淀粉酶测定(速率法) | |
109 | 甲型肝炎抗体测定(Anti-HAV) | |
110 | 甲型肝炎抗原测定(HAVAg)(各种免疫学方法) | |
111 | 乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)(手工定性) | |
112 | 乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)(仪器定性) | |
113 | 丙型肝炎抗体测定(Anti-HCV)( 发光法) | |
114 | 人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)(各种免疫学方法) | |
115 | 人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)(印迹法) | |
116 | 抗链球菌溶血素O测定(ASO)(凝集法) | |
117 | 抗链球菌溶血素O测定(ASO)(免疫比浊法) | |
118 | 梅毒螺旋体特异抗体测定(凝集法) | |
119 | 梅毒螺旋体特异抗体测定(荧光探针法) | |
120 | 梅毒螺旋体特异抗体测定(印迹法) | |
121 | 癌胚抗原测定(CEA)(各种免疫学方法) | |
122 | 癌胚抗原测定(CEA)(化学发光法) | |
123 | 甲胎蛋白测定(AFP)(各种免疫学方法) | |
124 | 甲胎蛋白测定(AFP)(化学发光法) | |
125 | 细针穿刺细胞学检查与诊断 | |
126 | 脱落细胞学检查与诊断 | |
127 | 穿刺组织活检检查与诊断 | |
128 | 内镜组织活检检查与诊断 | |
129 | 局部切除组织活检检查与诊断 | |
130 | 腰椎穿刺术 | |
131 | 视野检查(电脑、动态) | |
132 | 眼压检查 | |
133 | 泪膜破裂时间测定 | |
134 | 泪液分泌功能测定 | |
135 | 裂隙灯检查 | |
136 | 晶体囊截开术 | |
137 | 球结膜下注射 | |
138 | 球后注射 | |
139 | 前房穿刺术 | |
140 | 泪道探通术 | |
141 | 听性脑干反应 | |
142 | 纯音听阈测定 | |
143 | 言语测听 | |
144 | 声导抗测听 | |
145 | 咽鼓管压力测定 | |
146 | 耳声发射检查 | |
147 | 耳鸣检查 | |
148 | 耳纤维内镜检查 | |
149 | 鼓膜穿刺术 | |
150 | 波氏法咽鼓管吹张 | |
151 | 鼓膜贴补治疗 | |
152 | 鼻内镜检查 | |
153 | 前鼻镜检查 | |
154 | 长鼻镜检查 | |
155 | 嗅觉功能检测 | |
156 | 前鼻孔填塞 | |
157 | 后鼻孔填塞 | |
158 | 鼻异物取出 | |
159 | 鼻部特殊治疗-冷冻治疗 | |
160 | 纤维鼻咽镜检查 | |
161 | 间接鼻咽镜检查 | |
162 | 直达喉镜检查 | |
163 | 间接喉镜检查 | |
164 | 咽部特殊治疗-冷冻治疗 | |
165 | 简单充填术 | |
166 | 牙髓失活术 | |
167 | 干髓术 | |
168 | 牙髓摘除术 | |
169 | 根管预备 | |
170 | 根管充填术 | |
171 | 牙周固定 | |
172 | 牙龈保护剂塞治 | |
173 | 胸腔穿刺术 | |
174 | 纤维支气管镜检查 | |
175 | 常规心电图检查(三通道) | |
176 | 常规心电图检查(十二通道) | |
177 | 常规心电图检查(自动分析) | |
178 | 纤维胃十二指肠镜检查 | |
179 | 纤维结肠镜检查 | |
180 | 直肠镜检查 | |
181 | 肛门指检 | |
182 | 腹腔穿刺术 | |
183 | 膀胱镜尿道镜检查 | |
184 | 阴道镜检查 | |
185 | 局部浸润麻醉 | |
186 | 心肺复苏术 | |
187 | 手法牵引复位术(中) | |
188 | 手法牵引复位术(小) | |
189 | 石膏固定术(中) | |
190 | 石膏固定术(小) | |
191 | 脓肿切开引流术 | |
192 | 浅表肿物切除术(5-10cm) | |
193 | 浅表肿物切除术(2-5cm以下) | |
194 | 浅表肿物切除术(2cm以下) | |
195 | 骨折夹板外固定术 |
4.门诊统筹医疗待遇
在一个医疗年度内,参保人发生的统筹金支付范围内普通门诊医疗费用按照以下标准支付:
医疗机构级别 | 起付标准(元) | 统筹支付比例 | 最高支付限额(元) | |
在职/退休 | 建国前老工人 | |||
市三级(含部队)定点医疗机构 | 1200 | 35% | 40% | 2400 |
二级、一级定点医疗机构 | 700 | 55% | 60% | 2400 |
定点社区卫生服务机构 | 400 | 60% | 65% | 2400 |
5.我市职工基本医疗保险门诊规定病种如何调整?
自2014年4月1日起,我市职工基本医疗保险门诊规定病种由原35种调整为23种,将原Ⅳ类病种和眼科疾病纳入普通门诊统筹范围。自2014年4月1日起,社保经办机构不再受理这12个病种的鉴定申请。
(一)取消的门规病种具体如下:
1、舞蹈病;
2、慢性支气管炎;
3、甲状腺功能亢进症;
4、痛风;
5、骨关节炎(手、髋、膝骨关节炎);
6、脑萎缩;
7、甲状腺功能减退症(原发性);
8、结石病(泌尿系、消化系);
9、消化系统疾病(浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡);
10、椎间盘突出症;
11、股骨头坏死病;
12、眼科疾病。
(二)保留的23个病种
Ⅰ类病种:1、恶性肿瘤的治疗;2、慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗;3、器官移植患者的抗排异治疗(限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植);4、精神病。
Ⅱ类病种:1、慢性病毒性肝炎;2、肝硬化;3、再生障碍性贫血;4、结核病;5、系统性红斑狼疮;6、血液系统疾病(血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征);7、慢性肾衰竭(非尿毒症期)。
Ⅲ类病种:1、糖尿病(有心、脑、肾、眼并发症之一);2、高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一);3、肺心病(并发右心衰竭);4、冠心病(反复发作心绞痛或心肌梗塞);5、脑出血、脑梗塞、脑栓塞(并发后遗症);6、慢性心力衰竭;
7、风湿性疾病(风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎);8、间质性肺疾病;9、重症肌无力;10、癫痫;11、帕金森氏病及综合征;12、多发性硬化。
6.之前已经办理过此次被取消12个门规病种的参保人,还能继续享受门规医疗待遇吗?
取消的12个病种实行“老人老办法”,即新政策实施前已经通过鉴定的参保人,待遇暂时不变。
7.病种起付标准
在一个医疗年度内,门规病种参保人在定点医疗机构诊疗时执行以下起付标准:
医疗机构级别 | I类病种(元/年) | Ⅱ、Ⅲ类病种(元/年) |
省(部)三级定点医疗机构 | 0 | 800 |
其他三级定点医疗机构 | 0 | 600 |
二级、一级定点医疗机构 | 0 | 300 |
定点社区卫生服务机构 | 0 | 0 |
8.如何选择门规病种定点医疗机构
门诊规定病种参保人在一个医疗年度内原则上只能选择一家定点医疗机构进行诊疗。但患有多个病种的参保人,其中有以下病种的,可单独选择一家医疗机构治疗该病种。
可单独选择医疗机构的病种和医疗机构类型:
病种名称 | 可单独选择的医疗机构范围 | |
专科医院 | 三级综合性医院 | |
慢性病毒性肝炎 | √ | |
肝硬化 | √ | |
结核病 | √ | |
恶性肿瘤的治疗 | √ | √ |
慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗 | √ | √ |
器官移植患者的抗排异治疗 | √ | √ |
精神病 | √ | √ |
注意事项:(1)门规病种参保人选择的三级综合性医院不得超过一家。(2)变更下一医疗年度定点医疗机构的,参保人于每年12月中下旬(具体时间请关注市社保局通知)持社保卡到新选择的定点医疗机构医保办办理变更手续。(3)处于社保卡挂失期的门规参保人,需携带社保卡挂失单及复印件到市社保局医保门规病种管理服务处开具无卡证明,凭无卡证明和身份证办理定点医疗机构变更手续。
9.住院医疗起付标准
济南市职工医保住院起付标准
住院次数次数住院次数
医院级别
三级医院
二级医院
一级医院
社区医院
第一次
1000
700
400
200
第二次
800
560
320
160或0
第三次及以上
0
注:在一个医疗年度内(1月1日-12月31日)
10.住院统筹基金支付比例
济南市职工医保统筹基金支付比例
人员类别次数住院次数
分档区间
起付标准-1万
1万-24万
24万-44万(大额)
在职人员
85%
88%
90%
退休人员
88%
91%
90%