山东省医保政策解读
一、普通门诊（含急诊和急诊留观）
（一）门诊定点医疗机构的选择
1、参保人员可在省直定点医疗机构范围内选择4所医疗机构（不限中医或西医），并通过医疗保险信息系统自动实现，原则上一年内不变。需要调整门诊定点医疗机构的，原则上在下一年度按照就医顺序重新默认4所医疗机构。
2、属于专科疾病的，可到定点专科医院门诊自行选择就医。
3、急症就医原则上不受定点范围限制。
（二）门诊就医结算
 参保人员在定点医疗机构门诊就医时要持《社会保障卡》和定点医疗机构病历到省直医疗保险专用挂号窗口或者其他挂号窗口挂号。参保人员到省直医疗保险审核、结算窗口进行费用结算。需要个人负担的，可从个人账户支付或者个人现金自付，需要统筹基金支付的由医疗机构记帐。
（三）门诊医疗待遇
门诊（含急诊、急诊留院观察）费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助。
1、参保人员门诊就医发生的符合省直医疗保险规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。一个医疗年度内起付标准为1500元（含1500元），起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至最高支付限额的费用，在三级医疗机构发生的医疗费用职工负担25％，退休人员负担20％，建国前参加工作的老工人负担15％；在二级及以下医疗机构发生的医疗费用个人负担比例分别比三级医疗机构降低5个百分点。一个医疗年度内，统筹基金支付门诊费用最高限额为4500元。超过最高支付限额的费用通过大额医疗费补助资金和补充医疗保险资金解决。
2、参保人员的门诊医疗费基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予50％的补助，最高补助2000元。
3、一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用门诊起付标准以上的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予70％补助。
以上报销政策在门诊刷卡结算时一并实时完成。
（四）门诊用药管理
1、门诊就医开药量规定
定点医疗机构要严格执行卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》及省直医保基本医疗保险用药、诊疗等规定要求，合理施治，严格控制门诊大处方。医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辨证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品，原则上不叠加使用。要按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释型后缓释型等原则开具使用药品；处方一般不超过7日用量；急诊处方及注射针剂一般不超过3日用量；对于高血压、糖尿病、冠心病等需要长期服药的慢性病，处方量可延长至两周用量，但医师应当注明；中医推拿、各种灸疗、理疗等治疗，一次处方不得超过5次。违反规定产生的费用，省社保局不予结算。
2、慢性病患者短期外出带药规定
对患慢性病需要长期服药的参保人员，因各种原因短期外出，一次取药超过两周药量的（限一个月内），须填写《省直医疗保险短期外出带药备案表》，经单位确认后，由参保人员到定点医疗机构进行审核备案后，方可带药结算。带药量超过一个月的（限三个月内），填写《省直医疗保险短期外出带药备案表》，经单位确认后，到定点医院（目前限定山东中医药大学第二附属医院、山东大学第二医院）两家，这两家医院没有的专科疾病用药，可到专科医院取药。经定点医疗机构审核后，方可带药。以上带药涉及的种类、剂型要符合卫生部门临床用药管理的有关规定。患者带药结算后，定点医疗机构要将其《社会保障卡》予以留存，或通过医保系统将参保人员设置，期间在定点医疗机构不能就医结算。
（五）起付线和统筹基金最高支付限额规定
1、起付线：是指每个医疗年度内，统筹基金支付前先由个人账户支付或个人自付的医疗费用额度（住院和门诊起付线都不包含自费项目和首先个人自负部分），超出起付线的医疗费用再由统筹基金和个人分担。
2、统筹基金最高支付限额（封顶线）：是指在一个医疗年度内统筹基金累计支付的最高限额。
（六）单位有门诊部的参保人员门诊就医
单位有门诊部的参保人员原则上要首先在本单位门诊部就医，需要转诊的，由单位门诊部办理相关转出手续，方可在省直定点医疗机构范围内按规定选择就医。单位门诊部不能进行门诊恶性肿瘤、肾透析、器官移植后抗排异等门诊大病的费用结算（一级以上医疗机构除外）。
（七）“灰名单”人员的结算
对门诊频繁就医（每周3次以上）、门诊费用支出过大、用药与病情不符等经核实有违规行为的参保人员，由省社保局在医保信息结算系统中设立“灰名单”，改变其门诊费用结算方式，期间发生医疗费用的，由本人垫付，于次年1月30日前，由单位汇总后按省直医疗保险零星报销规定，到省社保局统一审核，符合医疗保险规定的，由省社保局予以结算。违规情节严重的，省社保局可暂停其享受医疗保险门诊待遇。
（八）门诊就医的注意事项
1、参保人员要持本人门诊病历、《社会保障卡》进行挂号、就医、刷卡记账结算；
2、对年老体弱需要别人代拿药的，须持单位证明，方可到定点医疗机构记账结算；
3、杜绝不写病历、患者不带病历、点名开药做检查等现象发生；
4、医保医师是省直医疗保险参保人员的，原则上不能给自己开处方、检查单、化验单等。
5、人、卡不一致，病历诊断与取药、检查不相符，存在重复取药、超量配药的，定点医疗机构不予记账；
6、对于超量取药的，定点医疗机构窗口人员可提出调整药量的意见；
7、参保人员不能转借社会保障卡，不能冒用、借用社保卡开药、做检查，经查实的，定点医疗机构要扣其社保卡，记入个人就医信用档案，情节严重的，本年度就医不能再在定点医疗机构记账，改为个人垫付，年终由单位汇总到省社保局按规定报销。
二、门诊大病
（一）门诊大病的种类
目前省直医保确定了4类疾病为门诊大病：
1、恶性肿瘤（含白血病）放化疗及相关治疗；
2、尿毒症透析；
3、器官移植后抗排异治疗；
4、精神病。
（二）门诊大病就医管理
门诊大病人员就医流程与普通门诊基本一致，不同之处在于：
1、使用《省直医疗保险门诊大病专用病历》、《省直医疗保险专用双处方本》开药、结算；
2、门诊大病患者原则上固定1家综合性定点医疗机构和1家专科定点医疗机构就医；
3、门诊大病处方原则上控制在两周用药量；
4、只有属于治疗门诊大病的药品，方可使用双处方；其他与门诊大病无关的药品只能开具普通门诊处方，享受普通门诊待遇。与门诊大病非直接相关的检查、治疗项目，按普通门诊待遇处理。
（三）门诊大病医疗待遇
门诊大病医疗费用报销不设起付线，一个医疗年度按一次住院管理和结算。
三、住院
（一）住院定点医疗机构的选择
住院不受定点限制。参保人员可在定点范围内所有综合医院、专科医院根据病情需要自主选择就医。
（二）办理入院
参保人员持《社会保障卡》、单位开据的《省直管单位医疗保险住院证明》、定点医疗机构病历等有关凭证办理入院手续。
（三）办理出院
首先到定点医疗机构医保办进行审核，审核后由医疗机构医保办加盖审核专用章。然后到出院结算窗口，办理出院结算手续，参保人员按规定由个人帐户或现金支付个人应负担的费用。
（四）住院医疗待遇
参保人员住院报销费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助：
    1、参保人员住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。起付标准按医疗机构级别分别确定：一个医疗年度内，参保人员首次住院，三级医疗机构为1000元，二级及以下医疗机构为400元，第二次住院起付标准减半，自第三次住院起不再设立起付标准。起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至基本医疗保险最高支付限额的住院医疗费用，三级医疗机构职工负担15％，退休人员负担10％，建国前参加工作的老工人负担5％；二级及以下医疗机构职工负担10％，退休人员负担5％，建国前参加工作的老工人负担2％。一个医疗年度内,基本统筹基金支付住院费用的最高限额为20万元。最高支付限额以上的费用通过大额医疗费用补助资金和补充医疗保险资金解决。
    2、参保人员的住院医疗费统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予95％的补助，上不封顶。
    3、住院医疗费用补助。一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用住院起付标准上的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予90％补助，享受普通保健人员给予95％的补助。享受特字保健和普通保健待遇人员住保健病房按规定标准给予床位费补助。
（五）医疗机构提供医疗保险范围外项目的规定
定点医疗机构为参保人员提供医疗保险范围外的诊疗项目、药品和服务设施的，应征得参保人或其家属的同意并签字后，方可提供使用。
（六）住院就医注意事项
1、患者在住院期间，不能在门诊就医取药，否则费用自理；
2、出院有关规定：患者治愈出院一般不予带药，确需带药的一般不得超过7天量，不得带注射针剂及检查、化验和治疗等项目；
3、医疗保险医疗年度为公历自然年度。住院患者需要跨医疗年度治疗、结算的，以入院日期为准计算医疗待遇。
4、因病情需要在省直医疗保险定点医院范围内转诊发生的医疗费用按一次住院结算。若转入医院级别高于转出医院的，参保人员应补齐起付线差额。
四、三个目录管理及结算使用
“三个目录”即药品目录、诊疗项目（含医用耗材）目录、医疗服务设施项目范围。
（一）药品目录
1、基本医疗保险准予结算的药品
基本医疗保险用药范围按《山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）（简称《药品目录》）进行管理。《药品目录》所列药品包括西药（含化学药、生物制品）、中成药（含民族药）、中药饮片等三大部分。《药品目录》中基本医疗保险基金准予支付的西药和中成药分“甲类目录”及“乙类目录”。其中西药部分甲类品种349个，乙类品种892个；中成药部分甲类品种154个，乙类品种945个。属于《药品目录》范围内的药品，省直医保目前自付比例分为0%（甲类）、5%，10%，15%（乙类）及20%（备注标有“△”的药品）几种情况，所发生的费用按以下原则支付：
（1）使用甲类药品发生的费用，按基本医疗保险的规定支付，个人自付为0%。
（2）使用乙类药品发生的费用，先由参保人员个人自付5%，其中部分限定适用范围的药品个人负担10%后，再按照基本医疗保险的有关规定支付。医院自制西药制剂个人先自付费用的5%、中药制剂个人先自付10%后，再按照基本医疗保险有关规定执行。
 （3）药品目录中的第四代头孢菌素、β内酰胺酶抑制药物及复方青霉素制剂、三唑类抗菌药物、营养治疗药物、生物反应调节药物、中成药中的肿瘤辅助药物等个人自付比例为15%。
       （4）药品目录中备注标有“△”的药品，门诊就医使用时个人先自付20%后，再按省直基本医疗保险的规定支付。
（5）药品目录中符合基本医疗保险支付范围的中药免煎颗粒，就医使用时个人先自付15%后，再按省直基本医疗保险的规定支付。中药膏方制剂不纳入基本医疗保险支付范围。
（6）定点医疗机构应按照中药方剂配伍组成开具中草药处方，单味中药处方不予结算。
（7）刷卡结算审核需注意的问题：
定点医疗机构在门诊、住院刷卡结算审核时，需注意药品自付比例及适应症的选择，特别是有限报范围和备注标有“△”的药品，系统中均有两个自付比例并存，医保审核结算时需注意正确选择自付比例，准确进行结算。
 2、基本医疗保险不予支付的药品
（1）参保人员使用超出《药品目录》范围外的西药和中成药所发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。
（2）《药品目录》中所列基本医疗保险基金不予支付的中药饮片目录，药品目录内规定自费的中药饮片所发生的费用，基本医疗保险基金不予支付；使用符合基本医疗保险用药范围的其它中药饮片，按基本医疗保险的规定支付。
不能纳入基本医疗保险用药范围的药品：①主要起营养滋补作用的药品；②部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；③用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；④各类药品中果味制剂、口服泡腾剂；⑤血液制品、蛋白类制品（特殊适应与急救、抢救除外）；⑥国家和省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他药品。
3、血液制品适应症
血液制品、蛋白类制品的使用范围参照劳动保障厅、财政厅鲁劳社[2007]27号文件规定执行：
使用血液制品、蛋白类制品不能纳入基本医疗保险用药范围。以下特殊适应症和急救、抢救患者使用血液制品、蛋白类制品，其费用可以纳入报销范围。
（1）全血
急救、抢救、大出血及手术中输血，hb<60g/L。
（2）红细胞制品
慢性贫血有输血指征者，hb<60g/L;
阵发性睡眠性血红蛋白尿，Hb<60g/L。
（3）白细胞制品
粒细胞缺乏症，WBC<3.5*109/L。
（4）浓缩血小板
血小板减少，pc<100*109/L;
血小板无力症。
（5）血浆制品
凝血因子合成减少而导致活动性出血；
血栓性血小板减少性紫癜；
免疫缺陷综合征。
（6）白蛋白类制品
大面积烧伤；
低蛋白血症，ALB<25g/L。
（7）免疫球蛋白
原发性血小板减少症。
（二）诊疗项目目录
1、诊疗项目的结算规定
（1）对目录范围内单价在200元以内的诊疗项目，按基本医疗保险政策有关规定执行，超过200元以上的，个人先负担10%后再按照基本医疗保险规定支付。
       （2）在符合转诊条件下，采用网络远程会诊发生的费用，个人先负担20%，再按基本医疗保险规定进行支付。
（3）普通病房床位费和门急诊简易床位费，按物价部门规定的收费标准进行支付；监护病房（CCU、ICU）和层流病房床位费个人先负担20%，再按基本医疗保险规定进行支付。
（4）采用微创技术治疗、细胞免疫技术治疗、干细胞移植技术治疗、氩氦靶向治疗、立体定向放射治疗（γ-刀、X-刀、质子刀）、人工肝支持系统治疗的项目及其他新技术、新方法等治疗项目，单次治疗费超过5000元的，个人先自付20%，再按省直基本医疗保险的规定支付。
（5）对于中医外治（贴敷、熏蒸治疗等），各类针刺、灸法，推拿治疗，中医特殊疗法（刮痧、烫熨治疗等），各种理疗项目等，对符合基本医保规定的费用个人首先自付20%，再按照省直医保有关规定结算。此类治疗项目不纳入门诊大病结算支付范围，统一按普通门诊政策结算。
2、医疗保险不予支付的诊疗项目范围
    （1）服务项目类：
挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费，复印费；出诊费、检查治疗加急费、 点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。
    （2）非疾病治疗项目类：
各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。①治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑； ②口吃，打鼾；③兔唇，鞍鼻； ④对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮；⑤脱痣，穿耳，平疣，腋臭；⑥护肤，面膜，倒膜； ⑦冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发；⑧洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿），种植牙，色斑牙治疗，镶牙；⑨验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器，助行器，各种治疗鞋；⑩各种家用治疗仪器的费用。 各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。
预防、保健项目：①各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用；②各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。
各种非治疗性咨询、鉴定费用 ：①心理咨询（精神病医疗咨询除外）费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费；②气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费；③中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费；④人体信息诊断仪检查费、药浴费；⑤司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。
（3）诊疗设备及医用材料类：
应用正电子发射断层扫描装置（PET）、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪。
各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。①磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等；②降压手表、药枕、药垫等；③各种牵引带、拐杖等；④皮钢背心、腰围、钢头颈等； ⑤胃托、护膝带、提睾带等；⑥肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。
本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（4）治疗项目类:
①各类器官或组织移植的器官源或组织源。②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。③近视眼矫形术。④音乐疗法，保健性的营养疗法。⑤戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。
（5）其他:
①各种不育（孕）症、性功能障碍的检查、治疗费用，避孕药器及用具费用。②为各类会议提供医疗服务的医药费。③用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。④不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。
（三）其他结算规定
1、高值医用材料的结算
对纳入一次性高值医用材料（含人工器官）管理的，采取按费用分段累加报销的支付办法。总费用低于1000元的，按基本医疗保险政策规定支付；总费用在1000元（含1000元）以上低于5000元的部分，个人先自付10%，总费用在5000元（含5000元）至2万元的部分，个人先自付20%，总费用在2万元（含2万元）以上的部分，个人先负担30%，再按基本医疗保险规定支付。
2、一次性（普通）医用材料的结算
对部分经物价部门批准可单独收费的一次性医用材料，个人先行自负15%后，再纳入医疗保险统筹基金支付。
3、医疗保险不予支付的医疗服务设施项目范围
（1）就（转）诊交通费、急救车费；
（2）空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；
（3）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费；
（4）膳食费、营养费；
（5）书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
4、基本医疗保险和大额医疗费用补助金不予支付的费用
（1）在非本人定点医疗机构就医（急诊除外）所发生的医疗费用 ；
（2）不符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用；
（3）因违法犯罪、酗酒、斗殴、吸毒、自残自杀(精神病除外)等发生的医疗费用；
（4）因交通事故、医疗事故及其它应由第三方支付的医疗费用；
（5）职工因工伤（含旧伤复发）、生育发生的医疗费用；（缴纳了工伤、生育保险费或参加了工伤、生育医疗费统筹的，由工伤生育保险统筹金支付，未参加的由原渠道解决。）
（6）出国、出境期间发生的医疗费用；
（7）其他按照国家和省规定不属于支付范围的费用。